第490章 什么时候停 (第1/2页)
　　
　　这个错误并不低级。
　　
　　甚至在过去所有成功病例的支撑下，它很难被发现。
　　
　　技术在周成团队手里安全，并不代表技术本身天然安全，只能说明他们在执行过程中，还加入了大量没有被书面化的临床判断。
　　
　　等技术传到别的医院，那些隐性的判断被剥离，剩下的便只有看上去严谨完整的操作流程。
　　
　　而流程越清楚，学习者越容易忠实执行！
　　
　　“把四例再看一遍。”周成说道。
　　
　　这一次，他们不再寻找器械错误，也不再比较压力。
　　
　　他们只看每一次已经达到基础目标以后，术者为什么继续。
　　
　　穿孔那例，手术记录里写着：“为获得更充分病变扩张，追加高压球囊处理。”
　　
　　夹层那例，术者在录音中说：“按原方案再做一次。”
　　
　　支架贴壁不良那例，助手曾经问：“这样能不能放支架？”术者回答：“流程还差一步，做完再放。”
　　
　　急性支架血栓那例，最后一次扩张前，术者说的是：“既然准备了，就再处理一下，结果会更稳。”
　　
　　没有人鲁莽，也没有人故意追求冒险。
　　
　　他们都认为，完成全部步骤才是对培训最忠实的执行。
　　
　　周成看完最后一段视频，把电脑屏幕关闭。
　　
　　会议室里只剩白板上的字。
　　
　　适应证、影像器械、压力，还有次数和术者经验。
　　
　　这些因素仍然存在，也仍然需要整改，但把四例并发症真正连接起来的，是另一件事。
　　
　　他们把技术教成了操作，却没有把判断教进去。
　　
　　周成站起身，走到白板前，拿起黑色水笔，把中间那些彼此交错的箭头全部擦掉，最后只写下一行字。
　　
　　【什么时候停。】
　　
　　他的字不算好看，最后一笔落下时，白板上还残留着之前擦不干净的痕迹。
　　
　　“通知临江市。”他说，“今天下午开联合复盘。”
　　
　　林峰看向他，“只开临江市？”
　　
　　“所有已经开展这项技术的医院都通知。”
　　
　　赵思思有些意外：“老师，现在就全部通知？”
　　
　　“现在。”
　　
　　“结论还需要进一步验证。”
　　
　　“具体风险程度需要验证，问题已经明确。”
　　
　　“对外怎么表述？”
　　
　　周成看着白板上的四个字：“培训内容存在缺陷。”
　　
　　小会议室里没有人说话。
　　
　　李明远原本以为，他们最终会把结论写成“基层医院适应证把握不严”，“血管内影像使用不足”或者“术者经验尚需积累”。
　　
　　这些话都正确，也容易被接受，更重要的是，它们能把责任留在执行环节！
　　
　　但是，周成没有这样做！
　　
　　他没有否认基层医院存在问题，也没有把那四例并发症完全揽到自己身上，只是把最关键、也最难承认的部分直接说了出来。
　　
　　培训内容存在缺陷。
　　
　　这意味着过去的课程要重做，流程要修改，所有接受过培训的医生都要重新评估。
　　
　　意味着已经发表和正在进行的研究需要补充说明。
　　
　　也意味着外界会质疑，为什么一项已经被推广的技术，直到出现严重并发症以后，才发现教学中遗漏了停止判断。
　　
　　
　　
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